公衛醫學的先驅者-張順安醫師

台灣有現今的醫療環境,除歸因臨床醫師與開業醫師的努力外,公衛系統的醫師亦是功不可漠


世居岡山留學日本,獻身基層公衛服務

我父母世居岡山街尾崙,家中兄弟兩人,我排行老大。岡山國小畢業後,每年上中學學生僅一兩名,我有幸考上南二中(現今南一中),當時學校學生來源分佈很廣,濁水溪以南、恆春屏東以北都有,學生中也有日本人。南二中畢業後,深怕被抓去當軍伕遂直接前往日本應試,考上東京醫大。當時校長是順天堂病院的院長,大戰後我順利畢業返台,原本高天成院長幫忙寫介紹函到台大,卻因衛生處統計室主任與同學相要下,前往衛生處就職。後來轉任高雄縣衛生院長及岡山第一任衛生所長,負責第一線的防疫工作。

在岡山衛生所服務10年中, 受到前衛生署處長顏秋輝 、農村復興委員會組長許世鉅, 重視與提拔, 撥專款改建衛生所, 興建岡山老人活動中心。 民國46年, 我被遴選全國唯一ICA 公費出國的公衛人員, 前往明尼蘇達州州立大學公衛學院研習流行病學, 併取得碩士學位。回國後, 民國50年接任高雄市最後一任衛生院改制後的衛生局長, 後來臺灣暴發霍亂大流行, 顏處長調職 , 我轉任當時聯合國台中婦幼衛生研究所, 與台大醫院陳景明教授一南一北, 聯合做婦幼衛生輔導 。當時農會撥款建各地衛生所 ,多數衛生所卻不知如何發揮公衛機能, 為提升醫師及院所的醫療, 在台大醫院各科支援下, 我輪流在各縣市醫院衛生所開講習、輔導, 並在世界衛生組織出資協助下出國考察日本、香港、馬來西亞、 新加坡、紐西蘭等國家的醫療制度及醫院功能分類。


臨床醫師偏重專科想當名醫忽略醫療服務與初級照顧

台北市改制成院轄市後,我轉任台北市衛生局第三科科長兼性病防治所及精神療養所。當時,性病公衛防治篩檢梅毒用Waserman方法測量,我便質疑跟treponema無關,應該直接測量treponema才對,後來日本學者也改成VDRL篩檢及最終以TPHA 檢測。

淋病在台灣早期篩檢方法僅以尿痛便懷疑淋病,我也堅持應以培養細菌來鑑定,當時須用羊血培養,卻遭供應商刻意漲價,我遂嘗試用hemoglobin作培養,事後有機會請教美國疾管局時,他告知直接做培養也可以,只是菌落數較少。PPNG(Penicillinase producing Neisseria Gonorrhoeae)台灣區就是我在北投首先發現。

台灣今日醫療環境,除臨床醫師與開業醫師的功勞,做最多的衛生服務就屬公衛醫師。臨床醫師多數偏重專科,想發現什麼病或什麼菌當個名醫,卻忽略醫療服務與初級照顧。早期砂眼治療、虐疾控制、血絲蟲治療、肺結核治療、狂犬病治療,都是公衛醫師的職責,當時我必須先估算出要打多少疫苗,或治療多少比例個案方能控制住疫情。此外,我也訓練一批專門篩選砂眼症的人員,先由他篩選出個案再後送給醫師確認診斷及治療,減少動員大量醫事人員。

日據時代防治虐疾,係以找案例投藥治療為主,所以主張由耳朵採血找病例。後來有流行病學觀念,知道虐疾是煤介傳染後,顏秋輝處長在潮州、台北設立虐疾研究所,我開始大規模撲滅虐蚊,當時尚不知道DDT對人體影響,室內室外大量使用DDT,才將虐疾控制下來。

去年SARS流行時,大陸遊客裏韓國人與日本人眾多,為何他們國家沒流行?臺彎卻是死傷慘重。當時政府宣導民眾要洗手,我便質疑要民眾如何洗手?要知道日本及韓國人,每去拜神、如廁、進食都會洗手,所以是生活習慣避免了SARS在日本、韓國當地的流行,這就是流行病的基本原理。


世衛組織目標由 “長壽” 修改為 “恢復原來生活”

我常問 ”是醫療 , 還是照顧重要 ?”

世界衛生組織的目標已經由以往強調”促進人類長壽”,修改為 ”恢復原本生活”不需別人照顧,而且加入醫療成本概念。

現今的健保制度既是理論也是理想,原本企圖以社會團體保險降低費用,但是每個人都是”貪”,沒人願意出錢給別人用,結果保險費用更高,這些制度的矛盾如何克服?健保制度設計中的三角關係:醫師、病人(受益者)、第三者(政府與雇主),已經脫離簡單的醫病關係。當醫師要求費用的多寡時,端賴第三者的付費能力,也就是全國生產毛額的多寡,當國家總生產力達一定程度時,才有能力支付要求的費用。此外,受益者有滿意提供者的服務嗎?醫師是完善的醫療代理人嗎?也是公衛體係相當重視的議題。

我個人建議醫師公會面對醫療決策時,應從數據上知道在社區中那些病疾最多,那些人最須照顧,這是公衛決策的模式。據此,醫師團體才有力量向政府大聲說話,而且什麼費用政府要額外支出,什麼費用民眾自行支出要釐清範圍,例如:法定傳染病、隔離病房就應額外編列預算。

我參訪過的醫療體係,在亞洲就屬紐西蘭最理想,紐西蘭醫療分級成功;初級醫療、次級醫療、級醫療,各程級醫療負責不同的醫療服務。臺灣醫療體係因受政治力干擾無法如紐西蘭分級而各司其職。

我個人也認為”照顧”係統較”醫療”係統重要,台灣人口老化,健保醫療體係取財不易,而且民眾不一定滿意醫療服務。此外,醫師診斷疾病借助儀器診斷僅約40%正確性,所以多數診斷是推測而來,如此醫療糾紛便層出不窮,付出成本代價也大。我個人醫院也就是以”照顧”為主要業務。


考察各國醫療院所制度,協助衛署醫院評鑑法規制訂

我曾翻譯日本醫科大學岩崎榮教授所著”醫院品質管理”及名古屋大學山本 勝的”照護保險時代之保健、醫療、福利”二書,並協助衛屬署評鑑院所。現今醫院評鑑主要分成三部份:管理部、醫療部、護理照顧部份,其中人事管理相當重要,例如;台北榮總在建院前幾年早就已訓練養成一批醫事人員。曾經在日本考察時,紅十字會事務長說:『蓋醫院不要只考慮怎麼建,更要考慮怎麼拆』。當時聽不懂含意,回國後台北榮總就因為電腦斷層攝影機台過大放置不下正在改建拆除,這時我才恍然大悟,醫院內部可固定性及可異動性設備應有所區隔。

我在美國密西州考察時,該州衛生部每年會替州所有醫師做體檢,檢查醫師的健康狀態是否繼續勝任該職,不至誤判病情。這對病人、醫生雙方都是種保障,值得我學習。


髮白齒搖步履漸緩,留下美夢,留下傳人

近來張順安醫師年事漸高,身體微恙糖份偏高,依究每天到蜂田醫院視查業務,有時回衛生署開會。平時與夫人同住岡山故居,膝下三兒二女也各施長才,大兒子旅居加拿大,老二、老三在中國醫科大附設醫院分任骨科、泌外科醫師,大女兒職司成功大學藥劑科主任,小女兒旅居在美為小兒科醫師。

結束訪問,謙稱基層公衛老兵的張醫師送我一冊他翻譯的書本,書中前言提及『留下美夢是達人專家』、『留下傳人是賢人』、『在保健、醫療、福利方面的製造係統上是沒有所謂王道者,只有和更多之夥伴及區域關係者一起,為提供住民、患者能喜歡之服務而實踐並繼續其努力、研究之事項』。 我微笑地想著-- 在現今健保體係引導院所競爭以致倫理失序、弱肉強食的醫療叢林裏,張醫師的醫療區域合作理論不啻是醫療分級合作的一道曙光。



張順安醫師經歷簡介

1台彎省政府衛生處統計室股長

2 高雄市衛生院院長,改制後高雄市衛生局局長

3 台北市政府衛生局第三科科長、性病防治所所長

4 岡山衛生所主任、鳳山醫院主治醫師

5 高雄縣結核病防治所醫療組組長

6 高雄醫學院、台北醫學院公共衛生學系兼任教授