在門診透析血管通路中心發生對乳膠異常反應事件

前言:

  乳膠過敏是罕見的,它的表現的範圍,從單純的 ”刺激性皮膚炎”到 ”過敏性休克”。醫療人員應熟知乳膠過敏及對乳膠過敏的處理及預防策略。

個案報告

案01:

  一位68歲女士,因臂動脈及正中靜脈的AVF靜脈壓高,而入血管通路中心行血管攝影及血管矯正術。沒有治療前給藥,但使用乳膠手套,用30㏄低滲透液以2:1稀釋做對比,將球狀物經由皮下使血管膨脹完成血管矯正。給予midazolam 2mg IV及haparing 3000U IV。2% lidocaine局麻。這個處置順利,正中靜脈血管矯正已完成80%,接近結束時,病患出現咳嗽、噁心、低血壓(收縮壓60-70㎜Hg),缺氧及氧飽和在70-80%。立即給予epinephring(1:1000)0.3mg SC,methylprednisolone 125mg IV,diphenhydramine 50mg IV,再由救護車轉送至醫院,治療之後有起色,接受持續性透析治療,第二天出院,沒有異常反應。

  6個星期之後,這位病人因AVF栓塞又返回血管通路中心。先前的事件被認為是對靜脈給予的顯影劑過敏。因此結論是安放右側內頸靜脈導管,沒有使用顯影劑。給予lidocain及epinephrine局部麻醉,以及少量的heparine和NS混合來沖洗以清除血管通路。使用乳膠手套,行靜脈切開約1-2㎝的切口,之後放入穿刺針在靜脈內,在超音波引導及guidewire通過進入下方的靜脈腔。之後,這位病人出現低血壓及缺氧。關鍵時刻停止這項處置,給予病人Benadry 50mgIV及轉至醫院。在ER快速地恢復,住進觀察床。隔天接受透析治療,在情況穩定之後馬上出院,且無異常出現。

案02:

  一位41歲女性準備要插管而入透析血管通路中心。她的過去病史曾對顯影劑過敏。所以沒有治療前給藥,也沒有使用顯影劑。使用乳膠手套及用超音波引導、lidocain和epinephrine局麻,將28㎝長之導管放入內頸靜脈,切開1-2㎝之靜脈切口是需要的。並予鎮靜劑midazolam 2mg IV,及NS加上少量的heparine來沖洗管路。一直到這個處置結束時病人都很好,當要開始suture時,病人出現很深的刺癢,更進一步檢查發現全身性蕁麻疹。她沒有呼吸困難的症狀或血液動力學的傷害。給予diphenhydramine及methylprednisilone IV治療。病人轉送醫院,後來逐漸地恢復。她被發現有嚴重的尿毒症,後來使用導管開始HD。隔天情況穩定就出院返家。蕁麻疹也完全退去。

討論:

1. 乳膠過敏,一般人有1-5%的危險,健康照護工作者有2-17%的危險,脊柱裂的病人或曾多次泌尿生殖器處置的病人有20-68%的危險。透析病人,因他們常常暴露於乳膠,而增加對乳膠過敏的危險性。在本案中的處置,早先認為兩位病人是對靜脈注射顯影劑過敏,雖採取預防措施來防止任何顯影劑暴露,但兩個病人出現依舊出現過敏反應,乳膠顯然是最可能因素。

2. 乳膠過敏有三個完全不同的症狀,第一個症狀是”刺激皮膚炎”--出現多種的皮膚化學反應,沒有免疫系統的活化;第二種TypeIV接觸性皮膚炎,經由遲發性過敏反應發生,最普遍的。最後的症狀是Type I產生IgE的立即過敏反應,這是最嚴重的症狀,誘發巨大細胞廣泛的釋放組織胺,導致蕁麻疹及最嚴重的過敏反應。乳膠蛋白質是過敏原,甚至少量,對於易過敏的病人,都可能導致這些症狀。

3.暴露於乳膠蛋白的發生情形,可能是經由皮膚、黏膜、內臟或腹膜接觸。在這些人的報告中,靜脈切開的切口暴露在組織下,可能對乳膠的反應更明顯。當然,導管的放置經過鞘,曾接觸乳膠手套,更將使病人暴露於這些高的過敏複合物。有粉的手套,會讓病人對乳膠的過敏增加,因為粉末可能吸收乳膠蛋白。無粉手套雖較好,但仍然使病人暴露於乳膠中。

4.對乳膠過敏的病人,曾有報告對各種食物有交叉反應,最常見的食物是酪梨、香蕉、栗子、奇異果、木瓜、桃子及油桃。當獲知一個有關食物的過敏病史,也許要去考慮完成透析血管通路處置時可能的乳膠過敏。

5.身體檢查時,乳膠過敏是顯而易見的。一個遲發性的出疹,帶有紅斑、水腫及丘疹,聯想到TypeIV過敏反應。蕁麻疹是Type I反應,通常發生在直接的暴露,其他Type I徴狀包括咽喉水腫、鼻炎、喘鳴、喘息聲、呼吸衰竭且缺氧,及血液動力學不穩定合併休克。

6.許多產品含有乳膠,手套是最顯而易見的,但止血帶及聽診器可能有乳膠。引流管、牙科橡皮障、鞋底、橡皮擦、電腦滑鼠墊、橡皮筋等全部曾有報導可能含有乳膠。藥物vial橡皮蓋子可能也存在。無論如何,某些產品在這方面的資訊有限,假如有任何問題,應向製造廠瞭解。

7.實驗室的研究可確認乳膠過敏,全血清IgE值也許上升,對於乳膠過敏是50-100%的敏感度及64-100%的特定性。

8. 乳膠過敏最好的治療是預防。產品的全部標籤及醫療的設置應該標明,證實無乳膠。最後,病人需要被告知這個過敏問題。假如,他們過去有反應,下ㄧ次也許更嚴重。

9. 最近,霍普金斯醫學會因為有上述危險的陳述,而完全不使用乳膠產品。透析血管通路中心不使用乳膠產品,也許值得考慮。當然,一個單位如果尚未使用無乳膠產品,就應該負責密切監測嚴重的乳膠異常反應。

                周白露護理師