血液透析病人於透析時發生透析器膜破事件

一、事件發生過程:

  陳女士使用PES-150DS之AK,在上完動靜脈兩針,動脈端needle接上動脈端迴路管以流速,130 cc/min引血,待引血完畢,靜脈端迴路管接上靜脈端needle,pump開啟,病患隨即主訴不適,有麻木感胸口悶,當時機台面板是停在停止鍵非透析鍵,機台沒有警示,馬上將pump關閉,迴路管與needle分離,Bypass中,即發現AK動脈端有滲液,慢慢的動脈端外管有血水之情形,告知醫生後,表示AK漏血,評估後為安全起見做出透析器、迴路管、血液棄,更換新的透析器迴路管即轉換另外一台機台透析,再使用第二支PES-150DS之AK仍有上述之情形,差別在靜脈端外管有血水,醫生又作出棄透析器、迴路管、血液之決定,最後給予更改透析器→Aps-15u。

二、處理方式:

  若漏血甚微,可繼續進行透析,否則宜終止治療,另換新的透析器在進行治療,膜破大量漏血,若發生多半在透析開始後不久,視漏血之多寡流出的透析液呈粉紅或鮮紅色,若膜破不大,肉眼看不出有無漏血,可用Hemastix試驗,或由漏血監測器警示知,若流出透析液無色,則漏血不多或跟本無漏血,此時宜校正監測器的警告,看有無錯誤,若用Hemastix發現為陽性可取出流出透析液離心沉澱,如果管底發現有一小團紅血球,應立即中止透析,若管底無紅血球,可能膜破漏處很小,可繼續進行透析,不過需不斷測驗漏血情形變好或變壞,有時很小的膜破會自然癒合。膜破雖小,若持續不癒合,應立即停止透析,因為小破會突然變成大破,使污染的透析液進入血液層,若發現小漏血需終止治療時,透析器內的血液可趕回病人體內,但宜保持血液曾內的壓力為正壓,以免不潔的透析液進入血內。

三、原因:

1.裝配kill透析器時將膜弄破。

2.出廠之現成透析器(如空心纖維腎、蟠管腎)有缺陷。

四、發現方法:

1. Hemastix試驗。

2. 將透析液離心沉澱,看有無紅血球沉澱。

3. 漏血監測器警示。

五、討論:

1.此次係透析器膜破造成,已連絡廠商收回批號07E31P之透析器,並查明真相。

2.DBB-22B之機台,工程師測試結果屬正常,並表示當時面板在停止鍵非透析鍵,所以並沒有監測功能,當然機台不會警示漏血。

3.發生事件時,工作人員態度宜鎮定,迅速將事件排除,勿造成病患緊張不安,並給予解釋告知處理方式安撫情緒。

4.將07E31P AK下架,連絡廠商及工程師。

                    蔣台慧護理師