雙腔靜脈導管感染的意外事件

前言:

  導管之安裝分永久性或暫時性,常用的部位為股靜脈,鎖骨下靜脈,內頸靜脈,導管引發的併發症可歸納成早期及晚期兩階段,早期主要是以外傷性為主,如氣胸,血胸,動脈破裂或空氣栓塞,導管栓塞這些與安裝技術及導管的柔軟度有關,晚期併發症主要是感染,由於皮膚上的細菌入侵所造成,與安裝時無菌技術及傷口照護有關,但一般而言,與病人本身抵抗力也有關,如糖尿病之尿毒症病人及接受免疫抑制治療的病人較易受感染。

症狀:

  出口處有紅腫,結痂,分泌物,發燒。

病例報告:

  高先生69歲為糖尿病,高血壓尿毒症患者,於97年2月16日插管於左腹股溝,開始接受第一次血液透析,97年3月4日置入於右鎖骨下永久性導管,3月18日義大醫院CBC報告10.6× 103 /㎜3 97年3月29日轉至本院,人顯虛弱無力,需坐輪椅,但精神尚可,每次均由太太陪同來血液透析並照料他,97年4月28日有發燒情形,至本院門診治療,4月29日來血液透析時check體溫:36. 5℃,by order予check CBC報告:2.7× 103 /㎜3,5月3日晚發燒,5月6日透析時check 體溫:36℃ check CBC :8. 3× 103 /㎜3,予口服抗生素治療,5月12日發燒體溫:38. 2℃來門診求診,check CRP:58. 2mg/L(正常<5.0mg/L),5月13日透析結束後予cefazolin 1vial 靜脈給予,5月15日透析時 體溫:37. 2℃結束後予ucefaxine 1vial靜脈給予及口服抗生素,5月24日透析時check CRP:44.6mg/L,CBC:9.4× 103 /㎜3,5月27日來透析時無任何不適,當晚至義大醫院住院,診斷為右側perm cathers感染故拔除,6月12日在於左側鎖骨下重新置入,6月12日出院,6月17日來透析時狀況穩定,6月28日透析當晚不適至義大醫院CPR,發現心內膜炎倂敗血性休克,宣告不治。

討論個案問題所在:

〈1〉為何感染:最常導致感染的位置在插管處,可能的因素有:a本身血管及心臟內膜之異常,b尿毒症本身免疫能力降低,c服用一些免疫抑制劑,如類固醇藥物等,d經常接觸侵犯性較強之處理過程如血液透析,長期放置外管,如鎖骨下靜脈導管。而此個案是糖尿病case免疫力較差,且長期放置導管暴露在外,故造成反覆感染。

(2)已感染處置治療:{A}局部:可使用局部抗生素,確定出口處有給予局部照顧,不需拔掉導管,如有分泌物,要給予靜脈抗生素治療(未知培養結果之前應包括對抗金黃色葡萄球菌及鏈球菌的抗生素),合併適當的局部處理,除非治療無效才須拔掉導管。{B}全身性:菌血症,不管有無全身性的症狀或徵象,開始治療就應該使用認為可能造成感染的菌種,(最常見的金黃色葡萄球菌及鏈球菌)的抗生素,根據培養出來的菌種給予適當的治療,患者有症狀超過36小時應拔管,在治療當中及結束後應做血液培養以評估療效。

(3)預防方法:a.照護護理人員確實執行洗手,b.執行導管消毒:透析前先用優點及酒精徹底消毒導管及附近皮膚,op site覆蓋導管出口處並固定,並以優碘棉片或紗布包住導管口,消毒三到五分鐘,在進行透析結束後,以無菌紗布包住導管,並固定,再用mefix固定於皮膚上。

討論:

  感染是造成血液透析患者拔除導管最常見原因之ㄧ。導管併發菌血症是喪失導管最主要原因及會產生嚴重的併發症,包括轉移性的感染,導管有關菌血症是一種可危及生命的情形,需要住院及靜脈注射抗生素,為快速達到治療效果,病況不穩定者應採取立刻拔管,最少給予三週的全身性抗生素治療,抗生素治療結束48小時後的血液培養陰性時,才能再置入永久性導管。

                      許嘉芳 護理師