透析病人的精神混亂和使用碳酸鑭

一位透析病人的精神混亂和使用碳酸鑭的相關個案報告

提要:

一個75歲女性,因腹腔疼痛、發燒而引起的精神混亂,她是取得藥物治療包括碳酸鑭。生物學診斷,大腦的掃描和藥物治療可能沒有說明精神混亂。整個消化道透露出多樣的,散佈像是鈣的沉澱物,血漿值鑭比正常高,之後,決定中止碳酸鑭使用。

這個個案的難題,鑭錠殘留潛在的作用和浸透腦血屏障驟然加重憩室。使用鑭在進入消化道時堆積導致增加血清濃度。

一個75歲女性在2004年10月經歷了血液透析和2007年3月7日因發燒而引起精神混亂和腹痛,住進我們腎臟科病房。

她有ESRD,連續不斷的慢性細胞組織間繫的腎病,高血壓,心房心室纖維顫動,缺血性心臟疾病,乙狀結腸憩室形成到小腸吸收位置的改變。

藥物包括:Bisoprolol、amiodarone、bromazepam、sodium Bicarbonate、sodium alginate、calcium caronate和lanthanum carbonate750mg一天兩次。

在被確診之前,她已經發燒好幾天了!最近出現體溫38度、抱怨頭暈、情緒低落。神經學上的檢查顯現精神混亂沒有注意力的異常,膝跳反射式快速的,但沒有局部的徵兆或運動神經的不足。腹部檢查顯現出整個腹腔疼痛,但是沒有嘔吐及腹瀉。

透析前血糖檢查顯現血液量是正常,Na:141、K:5.7尿素氮:45.6、Cr:733μmol/L,肝臟檢查和血糖是正常的。

CRP:74mg/L,在糞便培養中發現,罕見的假絲酵母屬菌落,大腦電腦斷層近來沒有任何損害,顯示有退化。

EKG顯示竇心律規則,沒有傳導異常,腹部拍攝清楚透露鈣沉澱物,多樣的散播遍及消化道,特別是在乙狀結直腸區域。重複的放射線照片顯示出這些沉澱物在碳酸鑭的藥效退去之後,穿越消化道持續不斷的移動,腹部斷層掃瞄,腸系膜血管沒有異常。但是乙狀結直腸附近和直腸周圍有脂質滲入。乙狀結直腸鏡檢透露,乙狀結腸炎憩室和內臟黏液薄膜有發炎。及內臟內壁有不相干的灰白色物體存在,分析這些發現是碳酸鑭藥物殘留。

在開始服用抗生素之後,實驗室又回去重新建立發炎的徵兆,這病人混亂之後終止了碳酸鑭,血清中鑭的標準值明顯的降低,從第一天的2.13ug/L到接下來的第四天和第七天分別是1.05ug/L和0.25ug/L。

討論:

碳酸鑭是磷的結合劑,在結腸裡很活躍,而且在血液裡能夠最低程度的被吸收,磷的結合劑最理想的範圍是pH3~5之間,但可以在整個消化道發生作用,小部分吸收的部分是藉由膽汁分泌出來的。建議每天劑量是500~1500mg。

在2008年9月,Kurtz等人之前的報告,描寫70歲慢性透析將結腸上段局部缺血和腹膜炎兩者聯想在一起。病理檢查顯示出多種未溶解藥碳酸鑭錠劑,急性肝炎的另外一個個案是與腦病變有關,一個孩童使用之後被報導出有硬化。

在健康的國民進行一個隨機的研究,鑭在腸道能夠最低程度的被吸收,然而在動物實驗發現鑭在不同器官有累積,主要在肝臟也有在骨頭、腎臟和腦。

骨頭鑭的含量在生檢視法,從一個種類把它和碳酸鑭聚集,結束一年的研究和血漿值鑭在1~2年緊緊跟隨侵襲,有相互關係是值得注意。

在一個研究,碳酸鑭的血漿值在24週後達到最高,並且馬上穩定下來,這堆積曾經明白的顯示提高在慢性腎臟疾病看似存在,視時間而定。

一個毒物學研究,顯示碳酸鑭長時間暴露,導致神經功能永久性改變。鑭可以滲入腦血屏障,高濃度的鑭在大腦皮質,海馬和小腦,辨識能力和行為改變的風險和學習及記憶的能力不足。鑭抑制鈣的活性,改變主要的膽鹼系統功能和減少神經傳送。

組織濃度是比血漿值高。Lacour等人發現在組織裡鑭的血漿值是鑭堆積的少量指示劑,雖然每天給予病人的劑量比在Feng’s研究裡發現導致精神上疾病的劑量還少,這些毒物的標準因為堆積,或許會導致臟的衰退。

這個個案在此處可能提高鑭殘留所發生的問題或突然爆發憩室惡化,及可能浸透腦血屏障和鑭在消化道堆積導致血清濃度增加的問題。

無疑的,我們的觀察是沒有正式及有效的證明這個假設。無論如何,碳酸鑭應該在大腸炎憩室的病人要謹慎小心的使用,或在吞嚥之前能夠完全的咬碎。在我們的病人,黏膜發炎歸因於乙狀結腸炎可能在吸收方面比較佔優勢。剩下的問題是藥物的劑量是否是乙狀結腸憩室的成因,或者是腸內黏膜的刺激。