血液透析設備意外事件與醫材不良反應之文獻回顧

前言

  儘管近年來,血液透析在品質和技術的進步,延長了透析病患的生命,但仍不時傳出因人為疏忽或醫材反應使得原本救命的醫療成為致命的透析,例如透析用水處理不當遭氯胺、氟、鋁、過氧化氫、疊碳鈉化合物、藍藻污染,致使透析患者處於危險的醫療狀態。人工透析器的材質反應、透析器過期材質變質或是製造過程中的殘餘物等等,也可危害透析病患的生命安全[1]。

  我們將過去10幾年來國外重大的透析意外報告做文獻整理,提供國內透析界作為參考與警惕,並期許國內透析中心隨時做好醫材管理、透析設備維修,提供尿毒患者一安全優質的透析環境。

(本文刊登於腎臟與透析2004年8月第16卷第3期)